Ως νευραλγία τριδύμου (tic douloureaux) χαρακτηρίζεται ο στερεότυπος, επαναλαμβανόμενος, ετερόπλευρος, οξύς διαξιφιστικός ή σαν ηλεκτρικό ρεύμα πόνος του προσώπου, διάρκειας ολίγων δευτερολέπτων, που πυροδοτείται από μία μη βλαπτική και ανώδυνη διέγερση. Είναι μία εξαιρετικά επώδυνη και βασανιστική κατάσταση για τους ασθενείς με χρόνια και προοδευτικά επιδεινούμενη πορεία.
Επιδημιολογικά η ετήσια συχνότητά είναι 4-5 ανά 100.000 γενικού πληθυσμού με μία μέση ηλικία εμφάνισης τα 67 έτη.
Προσβάλει συχνότερα τις γυναίκες (2:1 έως 4:3) και το δεξιό ημιπρόσωπο (60:39).
Στο 1% των περιπτώσεων είναι αμφοτερόπλευρη.
Μπορεί να παρουσιάζει περιόδους αυτόματης ύφεσης για εβδομάδες ή και μήνες ακόμη και χωρίς θεραπεία.
Το 2% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση (M/S) παρουσιάζουν νευραλγία τριδύμου, ενώ το 18% των ασθενών με αμφοτερόπλευρη νευραλγία τριδύμου πάσχουν από M/S.
Στην μεγαλύτερη πλειοψηφία των περιπτώσεων φαίνεται πως οφείλεται σε συμπίεση του τριδύμου νεύρου από κάποιο διασταυρούμενο αγγείο (αρτηρία ή φλέβα) στο ελεύθερο τμήμα του (root entry zone) μεταξύ Γέφυρας και Γασσέρειου γαγγλίου.
Στο 80% των περιπτώσεων υπεύθυνη είναι η άνω παρεγκεφαλιδική αρτηρία, ενώ η συμπίεση του νεύρου από εμμένουσα εμβρυική αρτηρία του τριδύμου ή από δοληχοατελεκτατική βασική αρτηρία είναι πιο σπάνιες.
Άλλες συχνές αιτίες τριδυμαλγίας είναι η συμπίεση από καλοήθη όγκο (συνήθως μηνιγγίωμα ή νευρίνωμα) της γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας, η συμπίεση από AVM ή ανεύρυσμα και η παρουσία απομυελινωτικής εστίας στην γέφυρα σε έδαφος πολλαπλής σκλήρυνσης (M/S).
Όταν δεν ανευρίσκεται σαφές αίτιο της νευραλγίας τότε χαρακτηρίζεται ως “ιδιοπαθής”.
Διάγνωση νευραλγίας τριδύμου
Διαγνωστικά χρησιμοποιείται η μαγνητική τομογραφία και αγγειογραφία με λεπτές τομές 1mm στο ύψος του τριδύμου. Ωστόσο η οριστική διάγνωση της νευραλγίας τριδύμου βασίζεται αποκλειστικά στην κλινική εικόνα και τα χαρακτηριστικά του πόνου.
Η International Headache Society καθορίζει ως νευραλγία τριδύμου τον ξαφνικό, συνήθως μονόπλευρο, σύντομο, σοβαρό, οξύ και υποτροπιάζοντα πόνο, στην κατανομή ενός ή περισσοτέρων κλάδων του τριδύμου νεύρου.
Ο πόνος είναι αυτόματος ή πυροδοτείται από ανώδυνα μη βλαπτικά ερεθίσματα στην ίδια πλευρά του προσώπου όπως το άγγιγμα σε συγκεκριμένο σημείο (trigger zone), η ομιλία, η μάσηση, η κατάποση, κ.ά.
Περιγράφεται ως οξύ διαξιφιστικός, κεραυνοβόλος ή σαν ηλεκτρικό ρεύμα.
Ο ασθενής μορφάζει στον πόνο εξ’ ου και η ονομασία tic douloureaux.
Συχνά στα αρχικά στάδια συγχέεται με προβλήματα οδοντικής φύσεως ενώ η σύγχρονη παρουσία υπαισθησίας υπονοεί κάποια συνήθως εξεργασία. Στα αρχικά στάδια της τριδυμαλγίας μπορεί να υπάρχουν μεσοδιαστήματα ηρεμίας που διαρκούν εβδομάδες ή και μήνες, όμως με την πάροδο του χρόνου αυτά γίνονται όλο και βραχύτερα.
Η νευραλγία τριδύμου δεν πρέπει να συγχέεται με την άτυπη προσωπαλγία. Στην τελευταία ο πόνος είναι βύθιος, καυστικός και συνεχόμενος και οι ασθενείς πιάνουν συνήθως το πρόσωπό τους σε αντίθεση με την τριδυμαλγία που το προστατεύουν και δεν το ακουμπούν. Στην διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται ο έρπης ζωστήρ, οφθαλμικές και οδοντικές παθήσεις, η γιγαντικυτταρική αρτηριίτις και ενδικράνιοι όγκοι.
Οι ιατρικές παρεμβάσεις και ο χρόνος μπορεί να αλλοιώσουν τα
Θεραπεία Νευραλγίας Τριδύμου
Παρά την σχετικά άγνωστη φύση της νόσου στην θεραπεία της νευραλγίας τριδύμου εφαρμόζονται πολλές μέθοδοι.
Καμία όμως δεν είναι απόλυτα αποτελεσματική και καμία δεν διαρκεί δια βίου. Το σύνηθες είναι ότι κατά την διάρκεια της νόσου ο ασθενής θα χρειαστεί περισσότερες από μία μεθόδους θεραπείας.
Η θεραπεία των ασθενών με κάποια υποκείμενη εξεργασία που προκαλεί τριδυμαλγία στρέφεται πρωταρχικά στην αντιμετώπιση της νόσου. Στις ιδιοπαθείς περιπτώσεις εφαρμόζονται η φαρμακευτική αγωγή, το χειρουργείο και η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (CyberKnife).
Η αρχική πάντα αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα αντιεπιληπτικά φάρμακα τα οποία είναι αποτελεσματικότερα από τα κοινά παυσίπονα και ελέγχουν καλύτερα τον πόνο. Τέτοια φάρμακα είναι η καρβαμαζεπίνη, η φαινυτοίνη, η μπακλοφαίνη, η γαβαπεντίνη, η πρεγκαμπαλίνη, κ.ά. Άλλα πιθανώς αποτελεσματικά φάρμακα είναι η καπσαικίνη, η λαμοτριγίνη και η κλοναζεπάμη. Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται αρχικά ως μονοθεραπεία με προοδευτικά αυξανόμενη δόση έως ότου επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Με τον χρόνο η δραστικότητά τους εξαντλείται και απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις ή συνδυασμός τους. Σχεδόν τα 2/3 των ασθενών ελέγχονται επαρκώς με τα φάρμακα.
Το χειρουργείο εφαρμόζεται όταν η φαρμακευτική αγωγή έχει αποτύχει ή όταν προκαλεί σοβαρές παρενέργειες. Οι κύριες χειρουργικές τεχνικές είναι:
- Εκτομή ή διήθηση με αλκοόλη ή φαινόλη περιφερικού κλάδου του τριδύμου στην κατανομή του πόνου ή στο trigger point
- Γαγγλιόλυση (ή διαδερμική ριζοτομή του Γασσέρειου γάγγλιου). Γίνεται είτε με ραδιοσυχνότητα, είτε με μπαλόνι είτε με έγχυση γλυκερόλης
- Μικροαγγειακή αποσυμπίεση με οπισθοσιγμειδική ιπινιακή κρανιοτομία
- Ριζοτομή του τριδύμου
Η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής εξαρτάται από την ηλικία, την ύπαρξη νευραγγειακής συμπίεσης, τυχόν συνοδές παθήσεις, την συνεργασία του ασθενούς, την αιτία της νευραλγίας, κ.ά.
Η ακτινοχειρουργική (CyberKnife) αποτελεί μία εξαιρετικά αποτελεσματική και αναίμακτη μέθοδο στην αντιμετώπιση της νευραλγίας του τριδύμου χωρίς να έχει τους κινδύνους ενός μείζονος χειρουργείου. Κατά την εφαρμογή της παραδίδεται μία πολύ υψηλή δόση εντοπισμένης ακτινοβολίας (60-80 Gy) στο ελεύθερο τμήμα του νεύρου αμέσως μετά την ανάδυσή του από το εγκεφαλικό στέλεχος, με σκοπό την καταστροφή των αμύελων ινών C που άγουν τα αλγεινά ερεθίσματα. Ενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν εξαντλήσει την φαρμακευτική αγωγή, όπου υπάρχει υψηλό χειρουργικό ρίσκο, σε υποτροπές μετά από χειρουργείο, στην πολλαπλή σκλήρυνση και σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Η θεραπευτική ανταπόκριση της νευραλγίας στο CyberKnife εμφανίζεται σταδιακά 2-6 μήνες μετά την θεραπεία με την πιθανότητα πλήρους ύφεσης του πόνου (με ή χωρίς φάρμακα) να ανέρχεται στο 83,5%. Η διάρκεια του θεραπευτικού αποτελέσματος ποικίλει ενώ υποτροπές παρατηρούνται στο 23,9%. Συνηθέστερη παρενέργεια είναι η υπαισθησία στην κατανομή του τριδύμου και σπανιότερα η αδυναμία του μασητήρα.
Η ακτινοχειρουργική, παρά τα πολύ καλά της αποτελέσματα και την εύκολη εφαρμογή της, δεν παύει να αποτελεί μία επεμβατική μέθοδο και πρέπει να επιλέγεται μόνο όταν η φαρμακευτική αγωγή έχει εξαντληθεί.